样章抽样表
被抽样单位（申请单位）：                                  被抽样单位法人代表：              
抽样人：                                                 抽样日期：    年   月   日  
抽样地点：    省    市/县                          
抽样公安机关(盖章)

样章名称	制作印章的设备    （生产厂家、型号）	制章材料                  （生产厂家、品牌、型号）	印    油	被抽检样章        （盖章）